(재)예술경영지원센터

2016 창작뮤지컬 해외진출 플랫폼 운영

K-뮤지컬 로드쇼 참가

공모신청서

[첨부]개인정보수집동의서

K-뮤지컬 로드쇼 참가

<신청주체>

단체명(성함)			직인	(인)
사업자등록번호
단체규모	총 명 (출연진 명 / 스태프 명)
단 체 주 소	( 우: - )
유 선 전 화	( )	FAX	( )
홈 페 이 지		E-mail
대 표 자 명	(인/서명)	생년월일
이 동 전 화		E-mail
실 무 자 명		직함
이 동 전 화		E-mail

<신청내역>

참가형태 (해당항목에 ■ 표시)	□ 실연 쇼케이스	□ 대규모(20인) □ 중규모(15인) □ 소규모(10인)
	□ 영상 쇼케이스
지원신청금	일금 원 (￦ )
총사업비 (단위: 원)	합계 (A+B)		지원신청금(A)	단체 자체 부담금 (B)

<제출자료 및 목록>

필수	□ 공모신청서 1부 (예술경영지원센터 양식/개인정보수집동의서 포함) □ 작품소개자료 1부 □ 신청작품 공연영상 1부 □ 회사소개서 1부 □ 사업자등록증/고유번호증 사본 1부
선택	□ 국내외 활동 증빙 자료

(재)예술경영지원센터는 신청자의 개인정보를 소중히 생각하고 보호하기 위하여 노력하고 있습니다.  공모 신청서 하단의 ‘개인정보수집동의서’를 함께 제출해주시기 바랍니다.

이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실임을 약속합니다.

2016년    월    일

재단법인예술경영지원센터대표 귀하

접수	접수 일자	접수 번호	공람	담당 부서	담당자	팀장
	2016. . .			해외전략사업실 (시장개발팀)

공모신청서

1. 사업 개요

단체/개인명
작 품 명
작품규모	실연 쇼케이스	□ 대규모(20인) □ 중규모(15인) □ 소규모(10인)
	영상 쇼케이스	□ 영상
인 원	총 명 (출연진 명 / 스태프 명)
참가목적 및 단체 향후계획	이번 사업을 통해서 단체의 국제교류역량강화, 단체 중장기 발전에 미치는 영향 및 향후계획

2. 단체 프로필 및 작품 정보

단체 소개		300자 이내
주요 실적 (수상경력)	국내	최근 3년간 활동 내용 중심으로 주요공연 일시, 장소 등 (최근 실적부터 나열)
	해외	최근 3년간 활동 내용 중심으로 주요공연 일시, 장소 등 (최근 실적부터 나열)
작품명(초연년도)
작품 동영상링크
작품 소개		시놉시스, 작품특징 등 (500자 이내)
작품 주요리뷰		요약문, 리뷰 원문 링크 등
공모신청사업 외 2016년 해외진출계획		300자 이내

3. 사업 참가자 명단 (지원금 신청 인원만 기재)

구분	성 명	역 할(배우/기획자/스태프 등)	소 속	비 고
1
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20
총 참가(예정)인원 : _______명

4. 사업 예산

4-1. 총예산 =               원

구분		금액(원)	비율(%)
(a)	(재)예술경영지원센터 지원금		%
(b)	단체 자체 부담 비용		%
합계(a+b)

4-2. 세부내역

구분		소요항목	산출근거	예산(원)	지원신청액(원)
(a)	(재)예술경영지원센터 지원금	국제항공료	600,000원*10인=6,000,000원
		숙박비	USD77*10인*3일*환율 1,100원=2,541,000원
		화물운송비
		비자신청비
		쇼케이스 제작비
		ㅡ	ㅡ
(b)	단체 자체 비용 (예시)	연습실 대관 및 진행비
		의상/소품 대여비
		국내 교통비
		ㅡ	ㅡ
합계(a+b+c)

[첨 부]

개인정보 수집･이용･제공 동의서

본인은 (재)예술경영지원센터의 “2016 창작뮤지컬 해외진출 플랫폼 운영 : K-뮤지컬 로드쇼” 공모 참가를 위해 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- (재)예술경영지원센터는 “2016  창작뮤지컬 해외진출 플랫폼 운영 : K-뮤지컬 로드쇼”에 참가할 단체를 심사‧선정하기 위해 최소 정보를 수집하여 활용합니다.

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 신청인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 핸드폰번호, 팩스번호, 메일주소 등

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 사업종료 후 5년

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 공모지원관련 기본정보 수집 부족으로 인한 참여 제한

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

■ 신청인의 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까?  □ 예 / □ 아니오

2016년     월      일

성명 :                (인)

재단법인 예술경영지원센터 대표 귀하